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# Opções de cirurgia refrativa na presbiopia
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## 1. Presbiopia e visão após os 40 anos

Após os 40 anos de idade, é natural o desenvolvimento da **presbiopia**, ou a popular **vista cansada**, na qual os olhos têm uma dificuldade cada vez maior em ajustar o foco para perto, gerando **embaçamento na visão de perto**, como ler no celular.

Isso acontece devido à diminuição natural da elasticidade do cristalino, a lente natural do olho, localizado logo atrás da íris e da pupila, e que quando mais jovem é responsável pelo ajuste dinâmico do foco visual do longe ao perto. Com a redução dessa função (chamada de acomodação), passamos a depender do uso de óculos para perto, ou para longe e perto, os óculos multifocais.
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## 2. O que são cirurgias refrativas?

São procedimentos que visam **corrigir erros refrativos como miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia**, com o objetivo de **diminuir ou eliminar a dependência dos óculos** e/ou lentes de contato.

Com base em um exame oftalmológico completo, incluindo avaliação do erro refrativo (grau) e exames para uma análise detalhada da córnea e do olho, o oftalmologista especialista em cirurgia refrativa fará a indicação da solução mais adequada para cada caso, podendo ser (1) **cirurgia a laser na córnea**, ou (2) **implantes de lentes intraoculares**.
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## 2.1. Cirurgia refrativa a laser na córnea

Utilizamos tecnologia a laser de extrema precisão para remodelar a curvatura superficial da córnea, a lente natural que forma a parte frontal transparente do olho. Após os 40 anos, para obtermos uma maior independência de óculos, para longe e para perto, realiza-se o procedimento a laser no qual **um olho é tratado para longe e o outro para perto**, permitindo um equilíbrio na visão entre os olhos, conhecida como **"visão balanceada"**. O cérebro consegue fundir as imagens de ambos os olhos, permitindo a visão de longe e perto, reduzindo ou eliminando a necessidade de óculos nas atividades do dia a dia.

**Principais benefícios da cirurgia refrativa a laser**

1. Maior qualidade de vida com liberdade dos óculos para a grande maioria das atividades diárias
2. Procedimento seguro e indolor com anestesia feita com colírio
3. A duração média da cirurgia é de 3 minutos em cada olho, mas a aplicação do laser é somente de alguns segundos, de acordo com o grau a ser tratado
4. Dependendo da técnica utilizada, o paciente poderá retornar às suas atividades habituais no dia seguinte à cirurgia

**Conheça as principais técnicas**

### LASIK

Durante o procedimento, primeiro aplicamos colírios anestésicos, posicionamos um afastador de pálpebras (mantendo o olho aberto, impedindo o piscar) e um anel de sucção para estabilizar o olho. Em seguida, um **laser de femtosegundos** cria um flap (uma fina camada da córnea) com extrema precisão. Este flap é delicadamente levantado e, com um **laser excimer**, remodelamos o tecido corneano conforme o grau a ser corrigido. Depois, reposicionamos o flap, que adere naturalmente sem necessidade de pontos. A cirurgia dura cerca de 3 minutos por olho e é indolor.

Vantagens do LASIK: **menor desconforto no pós-operatório**, **recuperação visual mais rápida** (em 1 dia na maioria dos casos), menor área e intensidade de cicatrização pois preserva o epitélio da córnea.

### PRK

Na técnica PRK, a correção do grau é feita aplicando o laser diretamente na superfície da córnea, sem corte (flap), sendo indicada para córneas mais finas, assimétricas, pacientes mais jovens ou graus mais altos.

Apesar de segura, a recuperação visual é mais lenta. Assim, é essencial seguir as orientações médicas pós-operatórias, como evitar exposição solar direta nos olhos por 1 ano após a cirurgia, período em que se recomenda o uso de óculos escuros em ambientes externos.
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## 2.2. Implante de lentes intraoculares

O implante de lentes intraoculares é realizado em pacientes com ou sem catarata (opacidade do cristalino) para correção do grau, para longe e perto.

### Como é feita a cirurgia?

É a cirurgia mais realizada em toda a Medicina. É um procedimento rápido e seguro, com altos índices de sucesso.

É utilizada uma técnica moderna chamada **facoemulsificação**, na qual micro-instrumentos fragmentam e aspiram o conteúdo do cristalino (a lente natural localizada dentro do olho, atrás da pupila).

Em seguida, no lugar do cristalino, implanta-se sempre uma **lente intraocular (LIO)** artificial através da mesma incisão, de aproximadamente 2 milímetros, utilizada para a cirurgia.

A lente se acomoda na posição correta dentro do olho e permanece assim para o resto da vida, não sendo necessário fazer manutenção ou troca da lente.

A anestesia pode ser feita apenas com colírio ou com injeção local, sob sedação leve.

### Tipos de lentes intraoculares (LIOs)

### 2.2.1. Lentes Intraoculares Multifocais:

São aquelas que permitem foco da imagem em mais de uma distância. Normalmente: **longe** (mais de 4 metros), **intermediário** (60-80 cm) e **perto** (30-40 cm) e em geral, proporcionam **boa qualidade visual** e a **maior liberdade dos óculos** entre as lentes.

Entretanto, há algumas doenças, condições oculares ou perfis de paciente (ex. profissão) para os quais seu implante deve ser evitado ou contraindicado. O oftalmologista irá avaliar o paciente minuciosamente para fazer a melhor indicação.

**a) LIO Multifocal Tri/Quadrifocal**

- apresenta **3 a 4 pontos de foco**, proporcionando boa qualidade de **visão para longe, intermediária e perto**.

- A quase totalidade dos pacientes ficam livres dos óculos em todas as atividades.
- Para facilitar a leitura de perto, é recomendável boa iluminação natural ou luz direta sobre o objeto.
- Eventualmente, o uso de óculos pode facilitar a leitura de letras menores.
- Após a cirurgia, é comum experimentar distúrbios visuais à noite, como halos luminosos em torno de faróis de carro ou postes de luz. Contudo, estes sintomas geralmente melhoram significativamente dentro dos primeiros seis a doze meses.
- São as **únicas que permitem visão binocular** (em ambos os olhos) com foco da imagem para **longe, intermediário e perto**.

### 2.2.2. Lentes Intraoculares Monofocais

Cada lente é projetada para focar em uma única distância. Para se evitar completa dependência dos óculos para perto (leitura a 30-40 cm), tem que ser usada a estratégia de **visão balanceada**: um olho com foco para longe e o outro olho para intermediário/perto.

**a) Monofocal Asférica de Foco Estendido**

- É a mais nova geração de lentes monofocais, que apresenta **extensão da profundidade de foco.**
- Um desenho especial da parte central da lente proporciona **ganho significativo da visão intermediária,** enquanto mantém **ótima qualidade visual para longe** com **menor incidência de brilhos noturnos** se comparado às lentes multifocais**.**
- Comparado com outras lentes monofocais (listadas abaixo), a probabilidade de precisar de óculos é mais baixa, mas ainda maior do que com as lentes multifocais.

**b) Monofocal Asférica Plus**

- Um desenho especial na parte central da lente proporciona **ganho discreto da visão intermediária** (geralmente insuficiente para leitura de letras pequenas), enquanto mantém **excelente qualidade visual para longe**.

**c) Monofocal Asférica Simples**

- Proporciona boa visão a uma única distância, sem extensão de foco.
- Com ambos os olhos para longe, o paciente terá **excelente visão para longe**. Porém serão necessários óculos para distâncias intermediária e perto.

**d) Monofocal Esférica**

- Mais simples e menos precisa.
- Maior incidência de brilhos e halos.
- Maior necessidade de óculos entre todas as lentes citadas.
- Não corrige astigmatismo (indisponível na versão tórica).

**\*Lentes Tóricas**

- **Função**: Tecnologia associada às lentes, para se **corrigir o astigmatismo** da córnea.
- Disponíveis nos **modelos multifocais e monofocais asféricos** (indisponível na lente monofocal esférica, que é coberta pelo plano de saúde).
- Exige cuidados específicos por parte do cirurgião, tanto no cálculo correto da LIO quanto no planejamento e execução da cirurgia.
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